Prise en charge d'une affection de longue durée (ALD) par l'Assurance maladie

Il s'agit d'affections comportant un traitement prolongé et thérapeutique particulièrement coûteuse.

Quelles sont les ALD concernées par l'exonération ?Différentes pathologies sont concernées par les ALD. Certaines figurent sur une liste.Liste des ALD 30Initialement, il y avait 30 affections. Aujourd'hui, l'hypertension artérielle sévère n'est plus incluse dans cette liste. Toutefois, on continue à l'appeler : liste ALD 30.Il s'agit des affections suivantes :Accident vasculaire cérébral invalidantInsuffisances médullaires et autres cytopénies chroniquesArtériopathies chroniques avec manifestations ischémiquesBilharziose compliquéeInsuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales gravesMaladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhosesDéficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l'adulte ou de l'enfantFormes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie graveHémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévèresHémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase gravesMaladie coronaire : infarctus du myocardeInsuffisance respiratoire chronique grave (exemple : asthme grave)Maladie d'Alzheimer et autres démencesMaladie de ParkinsonMaladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialiséMucoviscidoseNéphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale)ParaplégieVascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémiquePolyarthrite rhumatoïde évolutiveAffections psychiatriques de longue durée (exemples : dépression récurrente, troubles bipolaires)Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutivesSclérose en plaquesScoliose idiopathique structurale évolutiveSpondylarthrite graveSuites de transplantation d'organeTuberculose active, lèpreTumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique (exemple : lymphome).En savoir plus sur la possibilité de désigner un infirmier référentSi vous êtes atteint d’une ALD 30, vous pouvez déclarer à votre caisse d’Assurance maladie le nom de l'infirmier référent que vous avez choisi avec son accord.L'infirmier référent assure une mission de prévention, de suivi et de recours, en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant.ALD dites « hors liste » (ALD 31)À ces affections ALD 30 s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31, en référence à l'ALD 30).Elles ne figurent donc pas sur la liste des ALD 30.Ces maladies évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois avec un traitement est particulièrement coûteux.La prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage.2 critères parmi les 4 suivants sont également obligatoires :Hospitalisation à venir Actes techniques médicaux répétés Actes biologiques répétés Soins paramédicaux fréquents et réguliers.ExempleMaladie de Paget, ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère, endométriosePolypathologies (ALD 32)Le terme polypathologies est employé lorsque vous êtes atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32).ExempleUne personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

Quelles sont les conditions de prise en charge des ALD exonérantes ?3 types d'ALD exonérantes existent : ALD 30, ALD 31 et ALD 32. ALD 30ALD 30Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.Vous bénéficiez du tiers payant : vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale.À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. Cette ordonnance comporte 2 zones distinctes :Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 %Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.Certains frais restent à votre charge comme :Les dépassements d'honorairesLa participation forfaitaire de 2 €La franchise médicaleForfait hospitalierFrais liés aux médicaments à service médical rendu (SMR) faible.Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.L'exonération est accordée pour une durée initiale variant suivant l'affection.Elle est renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans.À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.À savoirLes frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygène ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale. ALD 31ALD 31Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.Vous bénéficiez du tiers payant : vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 %Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.À savoirLes frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygène ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale.Certains frais restent à votre charge comme :Les dépassements d'honorairesLa participation forfaitaire de 2 €La franchise médicaleForfait hospitalierFrais liés aux médicaments à service médical rendu (SMR) faible.Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.La durée des actes et prestations nécessaires est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance maladie.À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD.Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement. ALD 32ALD 32On parle de cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement :D'une durée prévisible supérieure à 6 moisEt particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.ExempleUne personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.Il n'y a pas de ticket modérateur, c'est-à-dire de reste à charge une fois que l'Assurance maladie a remboursé sa part.

En quoi consiste le protocole de soins ?Le protocole de soins se traduit par un formulaire établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD.Le protocole a une durée déterminée.Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin conseil de l'Assurance maladie.Il se compose de 3 volets :1 est conservé par votre médecin traitant1 est pour le médecin conseil de l'Assurance maladie1 vous est destiné.Vous devrez signer ce protocole de soins et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.À noterDans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est établi lors d'une hospitalisation ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins et donc faire cette demande.Le protocole indique les informations suivantes :Soins, examens biologiques et traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladieSoins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursablesMédecins spécialistes en « accès direct », sans passage par le médecin traitant.La prise en charge par les organismes d'Assurance maladie des actes et prestations des ayants droit mineurs et majeurs infectés par le virus de l'immunodéficience humaine ou par le virus de l'hépatite C est protégée par le secret. L'Assurance maladie ne fera donc pas mention de ces traitements dans les relevés transmis aux parents ou représentant légal qu'il s'agisse du décompte papier ou du compte Ameli.À savoirDans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une ALD, tout médecin intervenant dans la prise en charge peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical. Mais elle ne sera pas prise en charge par l'Assurance maladie.